En fallo unánime, la Corte Suprema acogió la acción de protección deducida en contra de Seguros Vida Security Previsión S.A, que no otorgó cobertura contractual complementaria de salud respecto de intervención quirúrgica de “salvataje artroscópico cadera derecha”.

En su sentencia, el máximo Tribunal indicó que los argumentos vertidos por la recurrida para negar cobertura se sustentan en “Evaluación de Contraloría Médica” de 8 de enero de 2018 e “Informe de Siniestro” de 6 de marzo de 2018, suscritos por médico controlador de Seguros de Vida Security Previsión S.A., que concluyen que la patología por la que fue intervenida la recurrente existía desde le año 2012, aunque no requería indicación quirúrgica. Para fundar la referida conclusión a la que se arriba en ambos documentos, se comparan los informes de radiólogo emitidos en relación con los exámenes de imágenes de la actora consistentes en las radiografías de pelvis de abril y mayo de 2012, previas a la suscripción de la declaración de salud.

En relación a lo anterior, manifiesta la Corte Suprema, estos exámenes de imágenes corresponden a instrumentos que, por su naturaleza, no pueden constituir el diagnóstico de una enfermedad toda vez que éste debe ser realizado por un facultativo luego de interpretar y analizar clínicamente, dentro de otro elementos, los resultados de tales exámenes. En consecuencia, esta circunstancia por sí sola desvirtúa que con su mero apoyo se pueda tener por acreditada la preexistencia que alega la recurrida. En consecuencia, es requisito indispensable un diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la prexistencia de la enfermedad y que ésta aparezca directamente relacionada con la intervención quirúrgica por la que se pide extender la cobertura y, además, que el asegurado tenga cabal conocimiento del pronóstico antes de la suscripción de la declaración de salud que formará parte esencial del contrato respectivo, lo que en la especie no ha sido demostrado.

De esta manera, la sentencia concluye señalando que al no mediar un diagnóstico médico propiamente tal que sea anterior, atinente a la patología en comento, no es posible determinar que era exigible a la asegurada que proporcionara una información de la que carecía, en los términos que la ley lo dispone, de tal manera que semejante falencia así conceptualizada no puede servir a la aseguradora como excusa para negarse a bonificar, en la cobertura complementaria pactada, los gastos que irrogó a la compareciente las prestaciones de salud recibidas en relación al “pinzamiento de cadera derecha” que la aquejaba.

Vea texto íntegro de la sentencia de la Corte Suprema Rol N° 26309-18.

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