En el marco de la liquidación del valor y las coberturas de prestaciones médicas derivadas de una enfermedad terminal se dedujo recurso de reclamación respecto de una resolución dictada por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud de la Superintendencia de Salud, que desestimó el recurso de reposición interpuesto en contra de un oficio que determinó negar lugar al pago de hospitalización domiciliaria por vía de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) de un plan de salud.
La resolución impugnada razona que la CAEC sólo es aplicable a las hospitalizaciones que se requiera en el prestador de la Red asignado por la Isapre, que no cubre la hospitalización domiciliaria por causa enfermedades crónicas en progresión y que sólo obtiene la cobertura que le brinda el plan complementario de salud contratado.
La Corte Suprema confirmó parcialmente el acto recurrido, con declaración que las hospitalizaciones domiciliarias de los 6 meses anteriores al fallecimiento del paciente “quedan cubiertas por la CAEC”, atendida su condición de enfermo terminal.
Razona que “la hospitalización domiciliaria es una alternativa a la hospitalización tradicional que permite mejorar la calidad de vida y de atención de los pacientes y que contribuye a la contención de costos mediante la utilización racional de los recursos hospitalarios, por lo que su instalación como modelo asistencial beneficia tanto a los beneficiarios como a las propias instituciones fiscalizadas”, agregando que su régimen se contiene en el Anexo del Capítulo IV del Compendio de Beneficios de la Superintendencia, específicamente “el relativo a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile, que en lo relativo a las hospitalizaciones domiciliarias, establece los requisitos para su procedencia y excluye los tratamientos de enfermedades crónicas”.
No obstante lo anterior, el máximo Tribunal, también consideró razonable la exclusión, razonando que “dados los fines que persigue la hospitalización domiciliaria, mencionados en el motivo cuarto, es entendible que excluya el tratamiento de enfermedades crónicas, pues estas últimas, no necesariamente graves, implican dolencias de larga duración e irreversibles, es decir, que acompañarán a quien las padece probablemente durante toda su vida mientras no surja en la ciencia un tratamiento que pueda revertirlas. Por ello, como la situación no vislumbra mejoría en el tiempo, aceptar la cobertura para hospitalización domiciliaria implicaría que el paciente durante períodos sin término definido estuviese percibiendo beneficios que se sabe no lograrán su mejoría, lo que va contra los fines de la hospitalización domiciliaria entre los cuales está la contención de costos, puesto que éstos se prolongarían indefinidamente”.
En cuanto a los antecedentes de la patología del caso concreto, agrega “que si bien revestía el carácter de crónica, pues era irreversible, no es menos cierto que el paciente fue calificado como enfermo terminal”, calidad que carece de definición legal, pero que la ciencia médica ha definido como “aquella de pronóstico fatal, que en un plazo relativamente corto, lleva al enfermo a una agonía que culmina con la muerte” en un plazo que fija entre uno y seis meses, para diferenciarla de la simple enfermedad crónica.
Concluye el fallo que “los requisitos de procedencia de la hospitalización domiciliaria, establecen como ya se ha dicho la exclusión de los tratamientos de enfermedades crónicas y, como toda exclusión o excepción a la regla general, debe interpretarse en forma restrictiva, lo que la Superintendencia no ha hecho”, mas estima que “no es posible admitir una extensión de la calidad de terminal de un paciente, más allá del límite de los seis meses anteriores a su fallecimiento”.
Vea texto íntegro de la sentencia.
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